Indikationen

  • symptomatische Cholezystolithiasis
  • chronische Cholezystitis
  • akute Cholezystitis
  • Gallenblasenpolypen

 

Kontraindikationen

  • Allgemeine Inoperabilität
  • portale Hypertension
  • unklare Anatomie im Calot´schen Dreieck
  • Gallenblasenkarzinom in potentiell kurativer Situation

Besonderheiten

  • Evtl. Mikroinstrumente (s.u.)
  • Evtl. Roederschlinge bei breitem D.cysticus
  • Evtl. Cholangiographie mit ZVK !

 

Trokare

Trokarpositionen lap. Cholezystektomie

 Lagerung

 Lagerung lap Cholezystektomie 

    circle01_red.gif   5 mm Trokar

    circle01_green.gif   10 mm Trokar

Antibiotika-Prophylaxe

Standard

Alternativ

Instrumente

 

eventuell:

Nahtmaterialien

 Vorbereitung, Setup:

Die Lagerung erfolgt mit leicht gespreizten und abgeknickten Beinendes Patienten auf dem normalen Röntgenoperationstisch („französische Lagerung“). Vom Anästhesisten wird eine leichte Hyperlordose-Lagerung, soweit möglich, durchgeführt. Der Operateur steht auf der linken Seite des Patienten, der kameraführende Assistent zwischen den Beinen des Patienten, der erste Assistent auf der rechten Seite des Patienten, der Monitor und die Insufflationsanlage stehen auf der rechten kopfseitigen Seite des Patienten. Die Operationsschwester steht zwischen kameraführendem Assistenten und dem Operateur. Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe ist nur bei besonderer Indikation (Cholangitis, Cholezystitis, Immunsuppression) erforderlich.

Operationsablauf

Zunächst Zugang zum Abdomen offene Laparoskopie mit 10 mm Standard-Trokar, anschliessend unter laparoskopischer Kontrolle Einbringen des zweiten 5 mm Arbeitstrokars im Bereich des rechten Unterbauches (Faustregel 1 - 1,5 handbreit unterhalb des Rippenbogens zwischen der vorderen Axillar- und Mammillarlinie (dieser Trokar darf auf keinen Fall zu weit kranial gesetzt werden, um einen ausreichenden Manipulationsabstand zur Gallenblase zu gewährleisten). Danach Einbringen des zweiten 10 mm Trokars im Bereich des linken Epigastriums. Dieser wird unter Sicht 2 QF subcostal unmittelbar auf der linken Seite angrenzend an den Rand des Lig. teres hepatis gesetzt, um damit ein Aufladen des Lig. teres hepatis durch den Trokar zu ermöglichen. Nun werden zwei Johan-Fasszangen in das Abdomen eingebracht und der Gallenblasenfundus dargestellt. Der erste Assistent fasst den Gallenblasenfundus und zieht die Gallenblase in kranio-latero-dorsaler Richtung, der Operateur fasst nun die Gallenblase im Korpusbereich und schiebt die Gallen­blase weiter in die kranio-latero-dorsale Richtung. Nun wird die Gallenblase vom Assistenten im Infunibulum an der daumenkuppenähnlichen Aussackung, die die Gallenblase charakteristischerweise an dieser Stelle bildet (sogen. „Hartmann-Pouch“) gefasst. Von nun an sind zwei technische Varianten möglich:

1. Variante

(„Einzangen-Technik")

Der Assistent hält die Fasszange im Bereich des Hartmann-Pouches und manipuliert so das Calot´sche Dreieck und den Ductus cysticus so, dass der Operateur nach Einbringen eines weiteren 5 mm Arbeitstrokars im Bereich der Medioklavikularlinie knapp unterhalb des Rippenbogens, durch den ein Retraktor eingebracht wird, der dann den Leberrand nach kranial hält, operieren kann

Ein-Zangen-Technik

 

2. Variante

(„Zweizangen-Technik“)

Hier wird die Gallenblase vom Assistenten im Korpusbereich gefasst und der Operateur fasst den Hartmann-Pouch durch die 5 mm Fasszange im rechten Epigastrium und manipuliert durch Ziehen nach lateral oder kranial, bedarfsweise auch nach medial, das Calot´sche Dreieck von ventral und dorsal, so dass alle Strukturen dargestellt werden können.

 Zwei-Zangen-Technik

 

Als Faustregel kann gelten, dass bei schlanken Patienten und Gallenblasen ohne Entzündungszeichen oder Wandverdickung die Zweizangentechnik vorteilhaft ist. Bei akuten Cholezystitiden, Gallenblasenwandverdickungen oder weit intrahepatisch gelegenen Gallenblasen ist in der Regel die Einzangentechnik vorteilhafter.

Das Calot´sche Dreieck wird durch Zug so dargestellt, dass der Ductus cysticus bereits unter dem Serosaüberzug zu erahnen ist. Nun wird über den linksseitigen Arbeitstrokar mit der Präparierzange (Johan, Croce oder Mixter) die Serosa im Bereich des Gallenblasenhalses inzidiert. Auf die Anwendung von monopolarem Strom kann hier in aller Regel verzichtet werden !!

Durch schrittweises, meist stumpfes Präparieren mit der Präparierzange (in der Regel Johan-Zange) und Darstellen des Calot´schen Dreiecks auf der ventralen und dorsalen Gallenblasenseite wird der Ductus cysticus dargestellt und über ca. 2 cm freipräpariert. Hierbei wird immer möglichst gallenblasennah in der sog. „Sicherheitszone“ (s. Abb.) präpariert. Auf eine Darstellung der Einmündung des D.cysticus in den D.choledochus kann verzichtet werden, nicht aber auf die zweifelsfreie Darstellung der Einmündung des D.cysticus in die Gallenblase !  

Bei unklarem anatomischen Situs muss solange präpariert werden, bis die Einmündung des Ductus cysticus in den Ductus choledochus einerseits und in das Gallenblasen-Infundibulum andererseits zweifelsfrei identifiziert werden kann. Ist dies nicht möglich, wird auf das konventionelle Verfahren umgestiegen !!!

Präparationszonen lap. Cholezystektomie - bei Klick Vergrößerung !!

Ein "auspräpariertes" CALOT´sches Dreieck !- bei Klick Vergrößerung !!

Je nach Verwachsungs- und Entzündungsverhältnissen wird nun der Ductus cysticus zunächst nach proximal und distal geclippt und dann die Arteria cystica aufgesucht oder weiterpräpariert, bis die Arteria cystica im hinteen Teil des Calot´schen Dreiecks gefunden und ebenfalls über eine Länge von 1 - 2 cm freipräpariert ist. Beide Strukturen werden nach distal und nach kranial einfach geclippt (distal: LaproClip (resorbierbar), cranial: TitaClip) und schrittweise durchtrennt. Die durchtrennten Lumina werden vom Laparoskop inspiziert.

Nun fasst der erste Assistent die Gallenblase an den durchtrennten Strukturen und zieht die Gallenblase in kranio-lateraler Richtung, so dass der peritoneale Überzug der Gallenblase zur Leber hin erkennbar wird. Hier wird nun schrittweise mit der stumpfen Klinge des „harmonischen Skalpells“ oder dem Elektrohaken, wahlweise auch mit der Elektroschere unter sparsamer Verwendung von monopolarem Strom präpariert, bis die Gallenblase aus dem Gallenblasenbett herausgelöst ist. Die Gallenblase wird nun in einen Bergebeutel gebracht, der dann im „Rendezvous-Verfahren" durch den Optiktrokar am Nabel herausgeführt wird.

Nach Entfernung der Gallenblase erneutes Einbringen des Arbeitstrokars durch das vorhandene Trokarloch. Anheben des Leberrandes und erneute Inspektion des Gallenblasenbettes und der Absetzungsstelle des Ductus cysticus und der Arteria cystica. Bedarfsweise Spülen des Situs und Koagulation von Blutungsarealen (bevorzugte Einstellung: "Spray 2", 80%). Nun wird im „Rendezvous-Verfahren" durch den linksseitigen Trokar eine 5 mm Fasszange in den rechtsseitigen Trokar geschoben und so nach extrakorporal gebracht. Hier wird eine EasyFlow-Drainage in das Abdomen hineingezogen und subhepatisch an das Foramen Winslowii platziert.

Ablassen der intraperitonealen Luft, Entfernen der Instrumente unter Sicht. (Intracutane) Hautnähte im Bereich der Trokareinstichstellen, zuvor Fasziennaht im Nabel und evtl. im Bereich des rechtsseitigen Trokareintrittsloch, falls hier eine Schnitterweiterung erfolgt sein sollte. Alle Einstichstellen werden durch subcutan-epifasziale Injektion von Carbostesin 0,25% lokal betäubt. Nach Inspektion der aufgeschnittenen Gallenblase wird der Eingriff beendet. Die Magensonde verbleibt bis zum Nachmittag.

 

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